地方公務員災害補償基金 大阪府支部

必要書類・様式ダウンロード

認定関係必要書類・様式

様式名 ファイル番号
記載例様式
公務災害認定請求書 N01(Word)
通勤災害認定請求書 N02(Word)
現認書・事実証明書 N03(Word)
公務災害発生状況調書(災害性腰痛・背部痛・頸部痛等について) N04(Word)
災害発生状況再申立書 N05(Word)
承諾書(本人用) N06(Word)
承諾書(遺族用) N07(Word)
療養経過報告書 N08(Word)

第三者加害様式

様式名 ファイル番号
記載例様式
第三者加害報告書(免責)※相手方から賠償を受ける場合 S01(Excel)
第三者加害報告書(補償)※基金の補償を受ける場合 S02(Excel)
第三者加害行為事案における療養費の負担方法及び交渉状況について・交渉状況報告書 S03(Word)
誓約書 S04(Word)
事故発生状況報告書 S05(Word)
人身事故証明入手不能理由書 S06(Excel)
確認書 ※交通事故以外の場合及び相手方が任意保険に加入していない場合 S07(Word)
確約書 ※相手方が任意保険に加入している場合 S08(Word)
確認書(確約書)提出不能理由書 S09(Word)
第三者加害事案現状(結果)報告書(免責) S10(Excel)
第三者加害事案現状(結果)報告書(補償) S11(Excel)

補償様式様式

様式名 ファイル番号
記載例様式
診療依頼書 H01(Word)
療養の給付請求書(様式第5号) H02(Word)
地方公務員災害補償療養費請求書 H03(Word)
療養補償請求書(様式第6号)※医療機関等への受領委任の場合 H04(Word)
療養補償請求書(様式第6号)※被災職員が自己負担分を請求する場合 H04-2(Word)
療養補償請求書(様式第6号)用 施術費請求明細(参考様式) H04-3(Excel)
補装具必要意見書兼装着証明書 H05(Word)
歯科意見書 H06(Word)
治療材料必要意見書 H07(Word)
差額室使用理由書 H08(Word)
看護証明書 H46(Word)
通院証明書 H09(Word)
交通機関利用明細書 H10(Word)
タクシー利用必要意見書 H11(Word)
転医届 H12(Word)
傷病の治ゆ(症状固定)報告書 H13(Word)
給与関係発令事項 H14(Word)
平均給与額算定書 H15(Word)
休業補償請求書・休業援護金申請書 H16(Word)
休業補償請求書・休業援護金申請書(離職者用) H17(Word)
障がい診断書(四肢・脊柱・体幹・醜状等) H18(Word)
障がい診断書(眼・鼻・口・耳・外ぼう・胸腹部臓器等) H19(Word)
障がい診断書(歯) H20(Word)
障がい診断書(脳・精神) H21(Word)
高次脳機能障害意見書 別紙1・別紙2 H22(Word)
高次脳機能障害 評価表 H23(Word)
日常生活状況申立書 H24(Excel)
障がい補償年金請求書・障がい特別支給金申請書・ 障がい特別援護金申請書・ 障がい特別給付金申請書 H25(Word)
障がい補償年金請求書・援助活動特例災害関係・障がい特別支給金申請書・障がい特別援護金申請書・障がい特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H26(Word)
障がい補償一時金請求書・障がい特別支給金申請書・障がい特別援護金申請書・障がい特別給付金申請書 H27(Word)
障がい補償一時金請求書・障がい特別支給金申請書・障がい特別援護金申請書 ・障がい特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H28(Word)
障がい補償変更請求書 H29(Word)
障がい補償年金差額一時金請求書・障がい差額特別給付金申請書 H30(Word)
障がい補償年金差額一時金請求書・障がい差額特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H31(Word)
障がい補償年金前払一時金請求書 H32(Word)
介護補償請求書 H33(Word)
遺族補償年金請求書・遺族特別支給金申請書・遺族特別援護金申請書 ・遺族特別給付金申請書 H34(Word)
遺族補償年金請求書・遺族特別支給金申請書・遺族特別援護金申請書・遺族特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H35(Word)
遺族補償一時金請求書・遺族特別支給金申請書・遺族特別援護金申請書・遺族特別給付金申請書 H36(Word)
遺族補償一時金請求書・遺族特別支給金申請書・遺族特別援護金申請書・遺族特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H37(Word)
遺族補償年金前払一時金請求書 H38(Word)
葬祭補償請求書 H39(Word)
未支給の補償請求書・未支給の福祉事業申請書 H40(Word)
療養の現状等に関する報告書 H41(Word)
障がいの現状報告書(傷病補償年金) H42(Word)
障がいの現状報告書(障がい補償年金) H43(Word)
遺族の現状報告書 H44(Word)
代表者選任の同意書 H45(Word)

福祉事業様式

様式名 ファイル番号
記載例様式
福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書 F01(Word)
福祉事業(リハビリテーション)申請書 F02(Word)
福祉事業(補装具)申請書 F03(Word)
福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書 F04(Word)
福祉事業(奨学援護金)申請書 F05(Word)
福祉事業(就労保育援護金)申請書 F06(Word)
傷病特別支給金・傷病特別給付金申請書 F07(Word)
福祉事業(長期家族介護者援護金)申請書 F08(Word)
福祉事業(旅行費)申請書 F09(Word)
奨学援護金の支給に係る現状報告書 F10(Word)
就労保育援護金の支給に係る現状報告書 F11(Word)
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