地方公務員災害補償基金 大阪府支部

必要書類・様式ダウンロード

認定関係必要書類・様式

様式名 ファイル番号
記載例様式
公務災害認定請求書 N01
通勤災害認定請求書 N02
現認書・事実証明書 N03
公務災害発生状況調書(災害性腰痛・背部痛・頸部痛等について) N04
災害発生状況再申立書 N05
承諾書(本人用) N06
承諾書(遺族用) N07
療養経過報告書 N08

第三者加害様式

様式名 ファイル番号
記載例様式
第三者加害報告書(免責)※相手方から賠償を受ける場合 S01
第三者加害報告書(補償)※基金の補償を受ける場合 S02
第三者加害行為事案における療養費の負担方法及び交渉状況について・交渉状況報告書 S03
誓約書 S04
事故発生状況報告書 S05
人身事故証明入手不能理由書 S06
確認書 ※交通事故以外の場合及び相手方が任意保険に加入していない場合 S07
確約書 ※相手方が任意保険に加入している場合 S08
確認書(確約書)提出不能理由書 S09
第三者加害事案現状(結果)報告書(免責) S10
第三者加害事案現状(結果)報告書(補償) S11

補償様式様式

様式名 ファイル番号
記載例様式
診療依頼書 H01
療養の給付請求書(様式第5号) H02
地方公務員災害補償療養費請求書 H03
療養補償請求書(様式第6号)※医療機関等への受領委任の場合 H04
療養補償請求書(様式第6号)※被災職員が自己負担分を請求する場合 H04-2
療養補償請求書(様式第6号)用 施術費請求明細(参考様式) H04-3
補装具必要意見書兼装着証明書 H05
歯科意見書 H06
治療材料必要意見書 H07
差額室使用理由書 H08
看護証明書 H46
通院証明書 H09
交通機関利用明細書 H10
タクシー利用必要意見書 H11
転医届 H12
傷病の治ゆ(症状固定)報告書 H13
給与関係発令事項 H14
平均給与額算定書 H15
休業補償請求書・休業援護金申請書 H16
休業補償請求書・休業援護金申請書(離職者用) H17
障がい診断書(四肢・脊柱・体幹・醜状等) H18
障がい診断書(眼・鼻・口・耳・外ぼう・胸腹部臓器等) H19
障がい診断書(歯) H20
障がい診断書(脳・精神) H21
高次脳機能障害意見書 別紙1・別紙2 H22
高次脳機能障害 評価表 H23
日常生活状況申立書 H24
障がい補償年金請求書・障がい特別支給金申請書・ 障がい特別援護金申請書・ 障がい特別給付金申請書 H25
障がい補償年金請求書・援助活動特例災害関係・障がい特別支給金申請書・障がい特別援護金申請書・障がい特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H26
障がい補償一時金請求書・障がい特別支給金申請書・障がい特別援護金申請書・障がい特別給付金申請書 H27
障がい補償一時金請求書・障がい特別支給金申請書・障がい特別援護金申請書 ・障がい特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H28
障がい補償変更請求書 H29
障がい補償年金差額一時金請求書・障がい差額特別給付金申請書 H30
障がい補償年金差額一時金請求書・障がい差額特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H31
障がい補償年金前払一時金請求書 H32
介護補償請求書 H33
遺族補償年金請求書・遺族特別支給金申請書・遺族特別援護金申請書 ・遺族特別給付金申請書 H34
遺族補償年金請求書・遺族特別支給金申請書・遺族特別援護金申請書・遺族特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H35
遺族補償一時金請求書・遺族特別支給金申請書・遺族特別援護金申請書・遺族特別給付金申請書 H36
遺族補償一時金請求書・遺族特別支給金申請書・遺族特別援護金申請書・遺族特別給付金申請書(特殊公務災害関係) H37
遺族補償年金前払一時金請求書 H38
葬祭補償請求書 H39
未支給の補償請求書・未支給の福祉事業申請書 H40
療養の現状等に関する報告書 H41
障がいの現状報告書(傷病補償年金) H42
障がいの現状報告書(障がい補償年金) H43
遺族の現状報告書 H44
代表者選任の同意書 H45

福祉事業様式

様式名 ファイル番号
記載例様式
福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書 F01
福祉事業(リハビリテーション)申請書 F02
福祉事業(補装具)申請書 F03
福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書 F04
福祉事業(奨学援護金)申請書 F05
福祉事業(就労保育援護金)申請書 F06
傷病特別支給金・傷病特別給付金申請書 F07
福祉事業(長期家族介護者援護金)申請書 F08
福祉事業(旅行費)申請書 F09
奨学援護金の支給に係る現状報告書 F10
就労保育援護金の支給に係る現状報告書 F11
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